1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya ;
2. Menetapkan bahwa di Purwokerto Kabupaten Banyumas pada Tanggal 20-06-2001 telah meninggal dunia seorang Perempuan bernama : SALIMAH karena sakit  dan dikebumikan di Banyumas;
3. Memerintahkan kepada pemohon agar segera melaporkan salinan resmi penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Banyumas paling lambat 30 (tigapuluh) hari sejak diterimanya salinan penetapan Penetapan Pengadilan Negeri Purwokerto oleh pemohon dan kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Banyumas untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam Buku Register catatan Sipil yang berlaku bagi Warga negara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan akte kematian atas nama SALIMAH tersebut;
4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya Permohonan ini.

………………………………….....................ATAU………………………………………

Apabila Pengadilan Negeri Purwokerto berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.